Всеми расходами, связанными с обычным медицинским страхованием, занимается Больничная касса: рецепты со скидкой, больничные листы, лечение у врача. Для одного человека это может быть незаметно, но за год на всю Эстонию набегают астрономические расходы. Однако в ведомстве всегда проверяют, чтобы эти деньги не были выплачены необоснованно. И если такое выяснится задним числом, Больничная касса имеет право потребовать вернуть все, что она переплатила.

Вернуть больничный

Хотя бы изредка любой работающий человек вынужден на время болезни брать больничный. К сожалению, компенсация по временной нетрудоспособности, именно так он правильно называется, всегда меньше зарплаты, которую можно было бы получить за время болезни. Но даже эти деньги могут у вас потребовать обратно.

По словам руководителя отдела по возвратным требованиям Больничной кассы Елены Конт, чаще всего требования возврата обусловлены тем, что представленная ведомству информация была ошибочной.

Врач или работодатель может предоставить справку об изменении данных больничного листа. Например, меняется его период на более короткий или добавляются данные о том, что человек ходил на работу или был в отпуске в период действия больничного листа. Иногда и вовсе оказывается, что по ошибке больничный был выдан не тому человеку. На основе новых сведений Больничная касса делает перерасчет компенсации. Если выясняется, что человек получил больше, чем полагается, Больничная касса делает предписание вернуть переплаченную сумму или же удержать ее со следующих больничных листов.

Как объясняют в ведомстве, перед вынесением предписания человеку дается возможность высказать свои аргументы по этому поводу и представить возражения и доказательства: ему отправляют письмо или связываются по телефону. Предписание также доставляется человеку в письменном виде, и в документе приведены возможности оспаривания.
”Иногда бывают случаи, когда человек теряет право на медицинские компенсации, потому что травма или заболевание были вызваны алкогольным отравлением, и это было установлено и зафиксировано врачом, — обращает внимание Елена Конт. — Точно так же человек теряет право на медицинские компенсации, если он не является на назначенный визит к врачу без уважительной причины или намеренно пренебрегает назначенным врачом лечением”.

Допустим, человек сильно перебрал с алкоголем, получил отравление и попал в больницу. Значит ли это, что после того, как ему проведут соответствующее лечение, его придется оплатить, потому что фактически он лишается на это время медицинской страховки? В Больничной кассе отвечают, что нет. Страховка продолжает действовать, а медицинские услуги оплачивать не придется. Даже если пьяный упадет и сломает руку, его вылечат бесплатно.

А вот компенсации по больничному, как объясняют в ведомстве, можно лишиться, если причиной полученной травмы или заболевания было алкогольное опьянение и врач зафиксировал это соответствующей пометкой в больничном листе. В этом случае, когда больничный поступает в Больничную кассу, он не идет на выплату и человеку посылается отказ в выплате компенсации по временной нетрудоспособности.

Выяснение отношений дорого обходится

”Для многих может стать неожиданностью тот факт, что Больничная касса имеет право требовать возмещения стоимости лечения пострадавшего у того, кто нанес ему повреждения. Организация здравоохранения — это далеко не дешевое предприятие, и многие осознают это только тогда, когда им приходится возмещать стоимость лечения жертвы в размере тысяч, если не десятков тысяч евро”, — говорит Елена Конт.

Таким образом, тот, кто нанес ущерб другому человеку, должен будет оплатить его счета за лечение, лекарства и даже больничный. Как правило, в этих случаях речь идет о травмах, возникших вследствие выяснения отношений, употребления алкоголя и бытового насилия, а требование возместить расходы предъявляют осужденным за уголовное преступление.

Но это ”как правило”. А ведь причинить ущерб здоровью можно и в других ситуациях. Оказывается, можно в прямом смысле слова подстраховаться на такой случай в страховой фирме.
”Например, собака кусает вошедшего во двор почтальона, который в результате теряет трудоспособность и нуждается в лечении, — рассказывает Катерина Лепвальтс, руководитель сферы рассмотрения ущербов ERGO. — В дополнение к страхованию жилья ERGO также предлагает страхование ответственности, которое помогает урегулировать требования к застрахованному лицу именно в таких ситуациях”.

Однако, напоминает Лепвальтс, здесь действует правило, что ущерб, вызванный действиями застрахованного лица, находящегося в состоянии опьянения, или причиненный им умышлено, возмещению не подлежит. То есть, если ваша собака укусила почтальона случайно, вам не придется оплачивать лечение и больничный из своего кармана, это покроет оформленная заранее страховка. А если вы натравили собаку на почтальона, о страховке придется забыть.

Виноват — заплати

ДТП на дорогах Эстонии случаются нередко. Хорошо, если они заканчиваются для участников легким испугом. Но в случае, если в ДТП пострадали люди, Больничная касса выставляет требования по оплате расходов на лечение, которые включают в себя счета за медицинские услуги, компенсации за лекарства и больничный, страховой компании.
Катерина Лепвальтс объясняет, что в случае ДТП страховщик автомобиля виновной стороны возмещает причиненный третьим лицам ущерб, согласно степени возникшей ответственности. В большинстве случаев страховая компания в полном объеме компенсирует причиненный здоровью ущерб. В некоторых случаях страховая может уменьшить возмещение в связи с тем, что пострадавшая сторона также была частично ответственна за ДТП: например, пешеход, переходящий дорогу на запрещающий сигнал светофора, или непристегнутый ремнем безопасности пассажир.

”Если авария произошла по вине пьяного водителя и страховка отказывается возместить стоимость лечения, Больничная касса имеет право требовать возмещение расходов на лечение пострадавшей стороны у водителя, по вине которого произошла авария”, — отмечает руководитель отдела возвратных требований Больничной кассы Елена Конт. Такие возвратные требования становятся неожиданностью для многих.
Как отмечает Катерина Лепвальтс, если ДТП совершил пьяный водитель, после выплаты возмещения пострадавшему страховщик также имеет право взыскать ущерб с виновника.

То есть, если вы виноваты в ДТП, в большинстве случаев ваша страховка покроет расходы на лечение пострадавшей стороны. Но если в момент аварии вы не были трезвы, придется платить за все самостоятельно.
Кроме вышеперечисленного, Больничная касса требует вернуть деньги у тех, кто злоупотребил Европейской картой медицинского страхования. Обычно это связано с тем, что люди пользуются данной картой в Европе в то время, когда у них истек срок действия медицинского страхования в Эстонии, и они не имеют права на бесплатное лечение ни здесь, ни за границей.

Также бывают случаи, когда Больничная касса требует возврат расходов не от человека, а от медицинского учреждения, врач которого безосновательно выдал больничный лист или выписал неправильный льготный рецепт, либо от аптеки — если отпускаемые по рецепту лекарства или медицинские вспомогательные средства продаются с неправильной скидкой.

Срок давности по всем требованиям составляет три года со дня, когда Больничная касса узнала или должна было узнать о наличии требования — например, с даты изменения больничного листа врачом или работодателем.