В 2015 году на тот момент 37-летние Кайли и Марек М. ожидали появления на свет своего третьего ребенка. Беременность протекала хорошо, УЗИ были в норме, как и сердечные ритмы плода. Единственное: у Кайли диагностировали диабет беременных, из-за чего ребенок родился весом около пяти килограммов.

”Я должны была следить за своим питанием, не есть выпечку, конфеты, но я не знала, что может случиться что-то ужасное”, — вспоминает женщина.

Проведенное в 37 недель беременности ультразвуковое исследование показало, что плод весит уже 3200 грамм. ”Во время УЗИ я сказала ”ого, уже больше трех кило”, на что мне ответили, что для паники нет причины”, — продолжает она.

Иногда женщине с подозрением на макросомию (излишний вес плода) проводят еще одно УЗИ на сроке 38+ недель, но Кайли этого не сделали.

Рано утром 30 августа 2015 года у нее начались схватки. Около половины шестого Марек и Кайли приехали в больницу. Женщина протянула акушерке ”паспорт беременной”. Обычно в нем имеется отдельная отметка о диабете беременных, но в данном случае она отсутствовала.

В дигитальной истории отметка имелась, но в больнице ее не заметили, а сама Кайли не догадалась сообщить о диабете. ”Я предполагала, что вся информация имеется в паспорте и дигитальной истории”, — говорит она.

В те выходные в Пярнуской больнице дежурил гинеколог, который работает также в Таллинне. Из оказавшегося в распоряжении Eesti Ekspress рабочего графика видно, что к тому моменту данный врач работал уже 34 часа без перерыва. Его смена началась в 20 часов в пятницу и должна была закончиться в 19 часов в воскресенье (всего 47 часов). По словам специалиста Инспекции труда Кайре Саареп, такой график неприемлем. ”В качестве исключения работники медицины и попечительства могут работать до 24 часов подряд, но за этим должны следовать как минимум 22 выходных часа подряд”, — отметила она. Сама больница по существу вопрос графика прокомментировать не смогла.

”Я с самого начала чувствовала, что этого ребенка сама родить не смогу. Я постоянно говорила мужу, чтобы он позвал акушерку, что у меня такое чувство, что я сама не смогу. Но акушерка сказала, что если у меня есть силы на спор, то будут и силы, чтобы родить”, — говорит Кайли.

В 08:55 акушерка позвонила врачу и попросила разрешения на использование окситоцина для стимуляции родов. Врач спросила, в норме ли кардиотокография плода, и, получив положительный ответ, разрешила стимулировать и велела звонить, если что-то пойдет не так.

”После этого я сходила в туалет, заварила себе кофе и пересмотрела записи отделения гинекологии. Согласно имевшейся информации, (Кайли) была обычной повторнородящей”, — рассказала полиции врач.

Около десяти часов она отправилась в родильное отделение проверить, родился ли ребенок.

”Я предполагала, что поскольку мне не позвонили, то все в порядке”. Но все не было в порядке. В 09.11 вышла голова ребенка, спустя три минуты — тело. Его вес был 4750 г и рост 56 см. Ребенок родился вялым, и для того, чтобы его взбодрить, была использована холодная вода. Позже эксперты отметят, что ”эффективность применения холодной воды для стимуляции новорожденным научно не доказана”.

Сына положили Кайли на живот. ”Ребенок издавал странные звуки. Я понял, что что-то не так, ведь когда ребенок рождается, он кричит. Он смотрел на меня глазами, которые будто говорили, что ему нужен кислород”, — вспоминает Марек. Этот разговор дается ему с трудом.

Illustratsioon: Ats Nukki


Поскольку спрогнозировать необходимость мероприятий по оживлению ребенка можно лишь примерно в 70% случаях, то согласно руководству перинатального союза, каждую роженицу, находящуюся в группе риска, должно сопровождать как минимум два свободных человека и по возможности педиатр.

К ребенку Кайли и Марека тоже вызвали педиатра. Относительно того, когда именно он пришел, показания сторон разнятся. Марек утверждает, что ребенок провел на животе у матери четыре-пять минут, прежде чем его стали оживлять. Как Марек, так и акушерка позже сказали, что при оживлении возникли технические неполадки с устройством подачи кислорода. ”Педиатр открыл кран подачи кислорода и сказал, что оттуда идут только пузырьки, после чего закрыл. Затем он взял газовый баллон и сказал акушерке, что он пуст и чтобы она принесла другой”, — рассказала Кайли полиции. Педиатр при этом технические проблемы отрицает.

По утверждению больницы, ребенка стали вентилировать кислородом уже в 09:16, спустя две минуты после рождения. Пярнуский уездный суд посчитал более вероятным, что это было сделано в 09:19. При рождении Апгар ребенка составлял два балла, а через пять минут после рождения удивительным образом вырос до пяти. Согласно представленным больницей документам, к 09:21 ребенок впал в состояние клинической смерти. На место была вызвана реанимационная бригада, которая к 09:40 сумела временно восстановить кровоснабжение, но в 10:15 реанимационные мероприятия было решено прекратить.

Кайли и Марек назвали своего сына Хенри и похоронили его 4 сентября на кладбище Пайкусе.

После смерти ребенка Марек не мог работать и восемь месяцев без сил просидел дома. Он тайком от всех плакал и три-четыре раза в день ходил к сыну на могилу. О чем он говорил с ним? ”О том, что мы не сдадимся, пока не узнаем, почему это случилось”, — вздыхает отец.

Illustratsioon: Ats Nukki


Марек и Кайли стали искать правды и справедливости. Они прошли две судебные инстанции, а третья — Государственный суд — не приняла их жалобу к рассмотрению. Их сердца неспокойны до сих пор. Они по-прежнему не знают, почему умер их сын. Был бы он сейчас жив, если бы Кайли из-за его больших размеров сделали кесарево сечение? Или если бы его начали оживлять в первые секунды жизни?

По данному инциденту было проведено две экспертизы.

Первую экспертизу провела комиссия по надзору за качеством услуг здравоохранения. Эксперт отметил, что причина того, что ребенок родился в плохом состоянии, кроется в неправильном ведении периода выхода плода. Также комиссия отметила, что ввиду предварительной неоцененности рисков были не выполнены и требования по незамедлительному оживлению новорожденного и первые 12 минут его жизни противоречили международному руководству по реанимации новорожденных.

Вторую экспертизу заказала полиция у института судебной экспертизы. Эксперты выявили некоторые ошибки, но в заключении отметили, что недостаточная документация не позволяет оценить соответствие совершенных действий руководству по реанимации.

Полиция прекратила расследование, так как из-за недостаточной документации невозможно оценить, можно ли было спасти жизнь ребенка иными методами лечения.

Адвокат родителей Кейо Ландеберг требовал у больницы возмещения нематериального ущерба на общую сумму 300 000 евро. Основные претензии заключалась в том, что в конце беременности и при родах больница не приняла во внимание наличие у Кайли диабета беременных и большой вес ребенка, а также опоздала с применением кислорода.

Адвокат больницы Антс Нымер сказал, что не проинформировав больницу о диабете беременных, Кайли нарушила ”обязательство по сотрудничеству”. Также больница утверждает, что Кайли не исполнила распоряжений по лечению диабета, поскольку не явилась на прием к сестре по диабету. (”Это ложь! — утверждает Кайли. — Я пропустила визит только один раз, в свой день рождения!”). Больница считает, что ни одно из вменяемых ей действий не привело к смерти ребенка.

Судья Пярнуского уездного суда Тоомас Тальвисте постановил, что больница должна выплатить Кайли и Мареку компенсацию за связанные с похоронами расходы и нематериальный ущерб в размере 50 000 евро. Тальвисте посчитал, что больница не уделила должного внимания макросомии плода и что роды с самого начала должен был вести женский врач. Вентиляцию, по его оценке, тоже нужно было начать раньше.

Кайли и Марек оспорили решение в Таллиннском окружном суде, который и вовсе посчитал, что Кайли могла бы по прибытии в больницу сама сообщить о диабете беременных и ее сотрудничество с акушеркой в конечной фазе беременности могло быть лучше. ”Жену сделали тоже виноватой!” — возмущается Марек.

Оспорила решение и сама больница. По ее оценке, если здоровый плод умирает во время родов, это не означает, что медицинская услуга была некачественной. ”Не все проблемы проявляются до рождения”, — говорит больница, отмечая, что, например, ”до рождения плод не дышит при помощи легких, поэтому бывают проблемы с легкими, которые проявляются только когда ребенок начинает ими пользоваться”.

Таллиннский окружной суд встал на сторону больницы. Он отметил, что наблюдение за беременностью велось корректно, а наличие диабета и большого веса плода не повлияло бы на решение больницы в пользу естественных родов. В Эстонии лишь 25% женщин с диабетом беременных проводят кесарево сечение, остальные рожают сами.

По оценке суда, то, что ребенок на какое-то время застрял в родовых путях, произошло не из-за его размеров, а из-за ”фактора со стороны истца (слабая родовая деятельность)”. Что касается кислорода, то его действительно дали позже, но по уважительной причине, так как перед вентиляцией нужно было перерезать и перевязать пуповину, разогреть и простимулировать ребенка, а также прослушать сердечные ритмы. Суд постановил, что причина смерти ребенка неясна.

Марек и Кайли более или менее оправились от случившегося. Марек снова большую часть времени работает в Финляндии. Младший сын за это время пошел в школу, а старший уже живет самостоятельно.

Почему семья не переедет в Финляндию?

”Здесь же наш маленький. Мы хотим быть рядом с ним”, — говорит Кайли.